Основные положения Стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013 - 2020гг.

 

Дополненный и измененный вариант по состоянию на 15 марта 2013 г.

   Salus populi suprema lex, Cicero

(Здоровье народа- высший закон, Цицерон)                                                                     

Экспертная группа

1.Власов В.В., докт. мед. наук, проф.,Президент общества доказательной медицины

2.Воробьев П.А., докт. мед. наук, проф.,Зам.предформулярного комитета РАМН

3.Гонтмахер Е.Ш.-докт. экон. наук, проф., заместитель директора ИМЭМО РАН, член  Комитета гражданских инициатив

4.Комаров Ю.М.,докт.мед.наук, проф.,засл. деят.науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, Вице-президент РМА, член Президиума НМП, член Комитета гражданских инициатив- рук. группы

5.Кравченко Н.А., докт. мед. наук, проф.,зав.отделом НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

6.Линденбратен А.Л., докт. мед. наук, проф.,засл.деят. науки РФ, Зам.директора НИИ общественного здоровья и здравоохранения

7.Саверский А.В., юрист, Президент лиги пациентов

8.Улумбекова Г.Э., Исполнительный директор Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и образования, член  НМП                                

                                                                                        Оглавление:

Резюме

1. Введение          

2. Обоснование актуальности разработки Стратегии

3. Цели Стратегии

4. Приоритеты Стратегии

5. Основные направления и задачи Стратегии

6. Порядок  реализации основных положений Стратегии

 Приложение:  Перспективные рекомендуемые схемы потока пациентов

РЕЗЮМЕ  

Актуальность разработки настоящей «Стратегии охраны здоровья населения в РФ» (далее Стратегия), подготовленной группой экспертов, обусловлена необходимостью существенного улучшения состояния здоровья населения нашей страны. Так, несмотря на улучшение ряда медико-демографических показателей, достигнутое за последние 6 лет: ожидаемая средняя продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) по неустановленным пока причинам возросла на 5 лет, общий коэффициент смертности (ОКС) снизился на 16%, младенческая смертность снизилась на 35%, сегодня по этим характеристикам РФ продолжает существенно отставать от развитых стран. Так, ОКС в России почти на 30% выше, чем в странах Евросоюза в среднем, (соответственно 13,5 и  9,7 на 1 тыс. населения), а ожидаемая                                                         продолжительность жизни на 10 лет ниже (соответственно 70,3 и 80 лет). Вместе с тем, именно здоровье населения существенным образом определяет жизнеобеспечение, экономический потенциал страны и рост  ВВП. Имеются доказательства того, что увеличение ОПЖ населения РФ хотя бы до уровня 74 лет, может обеспечить рост ВВП на 6% ежегодно. А это важно, особенно в связи с предстоящим значительным сокращением естественного прироста населения.

Необходимость улучшения здоровья населения РФ очевидна и она определена  в указах Президента РФ от 7 мая 2012 г.  В этих документах запланировано, что к 2018 г. ожидаемая продолжительность жизни российских граждан должна достичь 74 лет, а численность населения – 145 млн. человек. Реализация этих амбициозных целей в срок за 5 лет невозможна без стратегического подхода и консолидации усилий законодательной и исполнительной власти, а также экспертного сообщества и всего населения. Следует отметить, что Минздравом России была разработана и утверждена  Правительством РФ  «Государственная программа развития здравоохранения до 2020 г.». Эта программа определила ряд важных направлений в здравоохранении (формирование здорового образа жизни у населения; профилактика и раннее выявление заболеваний; ликвидация дефицита медицинских кадров и повышение их квалификации и др.). Однако она не может рассматриваться как Стратегия, поскольку лишена комплексности и межведомственного подхода, а также имеет риски реализации в связи с недостаточным финансированием. Отсутствие общенациональной Стратегии охраны здоровья населения препятствует достижению целей по улучшению здоровья населения РФ, разработке региональных стратегий, что в целом существенно снижает эффективность государственной политики в этой сфере. Настоящая Стратегия разработана коллективом экспертов, системных аналитиков в области общественного здоровья и здравоохранения. Документ базируется на оценке и анализе отечественного и зарубежного опыта, что подтверждается материалами Стратегии, а также на научных и экспертных данных. Стратегия прошла обсуждение среди многих специалистов, организаторов здравоохранения, практикующих врачей, представителей обществ пациентов. Этот документ может рассматриваться как основа для разработки общенациональной долгосрочной Стратегии охраны здоровья населения до 2020 г. и на последующие годы. В представленном документе обоснована актуальность разработки Стратегии, сформулированы основные проблемы отрасли и внешние вызовы, на которые необходимо ответить, а также изложены основные принципы, приоритетные направления и задачи охраны здоровья граждан в РФ. Интегральные цели «Стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 г.» - увеличение ожидаемой продолжительности жизни российских граждан при рождении (ОПЖ) с нынешних 70,3 до 74-75 лет за счет снижения смертности и значительное повышение доли населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи. Особенность данной Стратегии состоит в том, что она предусматривает не отдельные мероприятия в части лечения пациентов, а взаимосвязанный комплекс мероприятий, направленных на сохранение и улучшение здоровья населения в целом: условия для ведения здорового образа жизни, благоприятная среда проживания, здоровое и качественное питание, безопасные условия труда на производстве, мотивация населения к сохранению своего здоровья, а также доступность и качество медицинской помощи заболевшим. Главный акцент в части медицинской помощи сделан на обеспечении широкой доступности бесплатной первичной медико-санитарной помощи и лекарственных средств для населения, а в дальнейшем и всех видов медицинской помощи. В документе научно обоснованы необходимые объемы и источники финансирования государственной системы здравоохранения (не менее 7% ВВП или 4 трлн руб. в ценах 2011 г.) при жестком общественном контроле за распределением финансовых потоков, в том числе предложено перейти на государственно-бюджетную модель финансирования, как более экономичную и прозрачную, с широким использованием договорных отношений. Стратегия учитывает особенности всех групп населения, однако особый акцент пока сделан на охране здоровья детей и граждан трудоспособного возраста, а в дальнейшем- на дополнительных мерах по обеспечению медико-реабилитационной помощью граждан старшей возрастной группы и инвалидов. Особое внимание уделено ключевым приоритетам- квалификации медицинских кадров и эффективности управления. В Стратегии представлено экспертное видение перспективной модели здравоохранения, т.е. какой она должна быть в нашей стране с максимальной пользой для граждан в условиях реальной финансовой возможности страны.

Основными принципами данной Стратегии являются солидарность, социальная справедливость; равенство; паритет ответственности государства, работодателей и населения, бесплатный доступ всего населения к возможностям охраны здоровья и качественной медицинской помощи, открытость и публичность обсуждения решений, а также честность и компетентность руководителей отрасли. Девиз Стратегии: «Все – во имя человека!»  означает, что фокусирование всей системы охраны здоровья должно быть на человеке (на его потребностях быть здоровым и меньше болеть). В документе выделено 7 основных направлений:

I.              Разработать и реализовать Национальную (межведомственную, межсекторальную) программу охраны здоровья населения РФ;

II.           Увеличить объемы и улучшить механизмы финансирования системы здравоохранения;

III.         Увеличить доступность первичной медико-санитарной помощи, лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях, и восстановить в определенной мере систему муниципального здравоохранения;

IV.       Оптимизировать численность медицинских кадров по специальностям и устранить их дефицит в первичном звене и на селе, повысить квалификацию медицинских кадров;

V.          Обеспечить доступность квалифицированной медицинской помощи, реабилитационной и паллиативной помощи, а также услуг по долговременному уходу для пациентов, не способных к самообслуживанию;

VI.       Повысить эффективность управления здравоохранением, в том числе совершенствовать законодательную базу;

VII.    Развивать независимые профессиональные общественные и  медицинские организации.

Реализация такой комплексной Стратегии потребует вовлечения законодательной и исполнительной власти на всех уровнях (муниципальном, региональном и федеральном), работодателей и общественных организаций. При этом Министерство здравоохранения РФ должно осуществлять инициирующую и координирующую роль. Значимость целей и межведомственный подход, определенные в Стратегии, потребуют личного и постоянного контроля со стороны Президента РФ – это главное условие достижения успеха на пути улучшения здоровья населения. Если данная Стратегия будет реализована, то это позволит существенно повысить ОПЖ граждан нашей страны, соответственно увеличить число трудоспособных лиц  для выполнения программы создания  новых рабочих мест, что позволит  обеспечить ежегодный  рост ВВП. В результате будет существенно улучшена социально-экономическая ситуация в стране, что особенно важно в условиях вероятного развития мирового экономического кризиса и снижения доходов населения.  В Стратегии здравоохранение представлено в качестве системы социального выравнивания (перед болезнью и смертью все равны) и потому может содействовать  уменьшению напряженности в обществе и снижению доли неудовлетворенных пациентов и медицинских работников.

1.ВВЕДЕНИЕ 

В принципе, в основе жизни людей, независимо от национальной и религиозной принадлежности, находятся жизненные запросы, без которых жизнь и развитие невозможны. Их всего четыре: 1.Жилье, семья 2.Здоровье, экология 3.Образование, культура 4.Работа, самореализация.

Здоровье народа- это важнейший индивидуальный и общественный ресурс, и потому общество должно быть заинтересовано в увеличении числа здоровых граждан и с позиции экономики, и с социальных позиций. Ведь главным образом здоровые люди способны созидать, строить, восстанавливать, защищать, создавать возможности для содержания социально уязвимых групп населения и давать здоровое потомство. Необходимость улучшения здоровья населения РФ определена и в указах Президента РФ от 7 мая 2012 г.  В этих документах запланировано, что к 2018 г. ожидаемая продолжительность жизни российских граждан должна достичь 74 лет, а численность населения – 145 млн. человек, в том числе за счет снижения смертности. Несмотря на естественную убыль (число умерших превышает число родившихся), численность населения пока возрастает за счет положительного сальдо миграции, однако качественный состав уезжающих и прибывающих очень сильно разнится. Достижение отмеченных амбициозных показателей в срок за 5 лет невозможно без комплексного  подхода и без установления приоритетов, решения конкретных задач, охватывающих все факторы, которые определяют здоровье населения, без формирования соответствующих механизмов  и индикаторов для контроля, а также определения персональной ответственности исполнителей за достижение поставленных целей и решения конкретных задач. Сегодня такая Стратегия охраны здоровья населения РФ с ее концептуальными положениями пока не разработана.

Стратегия определяет перспективные вехи, к достижению которых следует стремиться. Настоящая Стратегия может быть на практике реализована путем разработки и выполнения конкретной Национальной программы охраны здоровья и отдельных проектов по конкретным разделам Стратегии. В ее основу были положены мировые тенденции в здравоохранении, мировой и отечественный опыт, результаты научных исследований и диссертационных работ, анализ публикаций, результаты опросов общественного мнения, аккумулирование своего и  стороннего опыта, представления о том, какой должна быть охрана здоровья населения на перспективу для удовлетворения граждан и, в том числе, медицинских работников. В документе преломилось мнение многих специалистов.

В конечном итоге все преобразования в системе охраны здоровья должны отвечать двум главным критериям: хорошо ли будет от этого с одной стороны  населению и, в частности, пациентам, а, с другой стороны,- врачам, медсестрам и другим медработникам. Что они от этих преобразований получат и устроит ли их это?  При этом нужно помнить, что охрана здоровья -это «живая» система, и ошибки в реализации Стратегии могут отразиться на многих людях и даже поколениях, на их здоровье. Кроме того, охрана здоровья- это система социального выравнивания в любом обществе, которая восстанавливает утраченную социальную справедливость. В соответствии с Руководством по социальной ответственности (международный стандарт ISO 26 000: 2010), устойчивое развитие основано на поддержании здоровых экосистем, социальной справедливости, хорошем организационном управлении, прозрачном и этичном поведении и включает в себя здоровье, качество жизни, благосостояние общества в сочетании с социальной справедливостью как способа выражения широких ожиданий общества. В этом стандарте, который может быть положен в основу развития нашей страны,  разделы 6.7.4, 6.8, 6.8.8 имеют непосредственное отношение к охране здоровья. И уже в развитие этого стандарта в феврале 2013 г. (18-19) в Женеве состоялось совещание представителей 27 стран под эгидой ВОЗ и Всемирного банка, на котором рассматривались практические вопросы универсального покрытия расходов на здравоохранение (universal Health coverage) из общественных фондов и перевода этой проблемы из отраслевого ведения на политический уровень.  В Стратегии охрана здоровья, за которую несет ответственность государство в соответствии со статьей 7 Конституции РФ, отделена от традиционного понимания здравоохранения, оказывающего медицинскую помощь (медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию и медицинский уход), за которую в соответствии с утвержденным положением несет ответственность отраслевое министерство. Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Несмотря на кажущуюся сложность этой дефиниции, она наиболее полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность / межсекторальность и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению. Некоторые ошибочно полагают, что охрана здоровья - это надуманная система, существующая скорее виртуально, чем в реальной действительности, поскольку она не имеет своей структуры, т.е. набора соответствующих учреждений. Вместе с тем, система охраны здоровья является функциональной системой со своим координирующим и управляющим органом. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания людей по критерию здоровья. Поэтому неспроста в пункте 1 статьи 41 Конституции РФ медицинская помощь и охрана здоровья обозначены раздельно, что конституционно подтверждает их неидентичность.  Фактически утрата здоровья людей формируется вне традиционного здравоохранения, которое затем занимается «ремонтными работами». В Канаде, например, здравоохранение выходит за рамки только медицинских аспектов и отражает ключевые социальные ценности общества.

Что же касается российского здравоохранения, под которым в узком смысле понимаются все аспекты медицинской помощи, дополненные пропагандой здорового стиля (образа) жизни (Healthy Lifestyle), то попытки сформировать общее видение или Концепцию его развития предпринимались и ранее. Так, в 1997 г. Правительство РФ утвердило Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки до 2005 г., однако она оказалась нереализованной, поскольку охватывала все направления, и подведение итогов по ней не проводилось; в начале 2008 г. отраслевое министерство приступило к разработке нового проекта «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.», но документ так и не был утвержден.  Был продолжен приоритетный национальный проект «Здоровье», начавшийся в 2005 г., с 2008 г. - начаты целевые программы, направленные на снижение смертности от болезней системы кровообращения, новообразований и внешних причин, государственное финансирование здравоохранения за этот период возросло на 37% в ценах 2005 г. Эти отдельные мероприятия позволили несколько улучшить ситуацию в отрасли.  Однако все эти программы и проекты несмотря на свою широкомасштабность и немалые затраты оказались не вполне эффективными с точки зрения соотношения затрат и результатов.  За последние годы по данным портала «Открытый бюджет» расходы федерального бюджета выросли более чем вдвое и достигли 12% от расходов.  Большая часть бюджетных средств сконцентрирована в ВМП, расходы на которую возросли в 5 раз. Выросли инвестиции и от частного бизнеса, кроме того, каждый житель страны в среднем тратит на медицинскую помощь 250 евро в год. Однако это все не привело к параллельному улучшению здоровья граждан и к повышению их удовлетворенности, поскольку по данным Росгосстраха число неудовлетворенных доступностью, платностью и качеством медицинской помощи, а также отношением к пациентам (равнодушие, очереди, навязывание платных услуг и т.д.) возросло до 66%, не говоря уже о других последствиях (неравенство между медицинскими учреждениями, теневой рынок расходных материалов и т.п.). Это говорит о том, что выделенные деньги тратятся без учета обоснованных приоритетных направлений, укрепляя «глубокие тылы» здравоохранения. Существует мнение, что здравоохранение является экономической системой, однако это не так, поскольку в экономической системе деньги и экономические отношения являются главным и определяющим фактором и в итоге должны формироваться рыночные отношения, которые не присущи здравоохранению и деньги при этом играют роль средства, а не цели. Между тем, разработанные стандарты оказания медицинской помощи носят, главным образом, экономический характер и по ним лечить нельзя. Даже последние из разработанных Минздравом стандартов (по специализированной акушерской помощи числом 13) могут привести к негативным последствиям как для плода, так и для роженицы. Вообще, к социальной сфере следует отнести те виды деятельности, которые должны находиться под протекцией государства и на бюджетном финансировании: подавляющая часть (кроме частного сектора) системы охраны здоровья и оказания медицинской помощи, образования, все социальное обеспечение, полностью вся фундаментальная наука и частично прикладная; большая часть культуры может существовать только при государственной поддержке. В докладе Комитета гражданских инициатив «2012: власть и наши общие риски» говорится о различных возможных направлениях взаимодействия власти с обществом, в т.ч. путем декларирования в условиях сложившихся бюджетных приоритетов очередного повышения социальных обязательств. Отсюда следует, что приоритеты финансовой политики в стране должны быть пересмотрены с участием представителей гражданского общества, что позволит реализовать слова Президента РФ о необходимости разворота к человеку. В социальной сфере должно преобладать главенство человеческих идеалов над прагматическими сиюминутными интересами.

Между тем нередко в программах и законодательных актах, имеющих отношение к здравоохранению, все усилия фокусируются не на человеке (пациенте), даже не на медицинских работниках, а на медицинских учреждениях, забывая о том, что не пациент существует для здравоохранения, а здравоохранение- для пациента, а это меняет и ориентиры, и многие действия. Поэтому национальной идеей может стать только человек и его окружение-семья, дети, пожилые. Если будет комфортно человеку, то и государство будет сильным, но здесь обратная зависимость не прослеживается. Здравоохранение так и не стало пациентоориентированной системой (за рубежом такая направленность применяется уже давно, например, Стокгольмская модель здравоохранения, в Канадском Квебеке, Габровская модель 1970-х годов и т.п.). На международном конгрессе пациентов (Барселона, 2006) даже была принята декларация о пациент- центрируемом здравоохранении. Несмотря на прилагаемые усилия и сегодня в здравоохранении РФ по-прежнему сохраняются серьезные проблемы, которые будут препятствовать достижению поставленных целей по улучшению здоровья населения. Главные из этих проблем: недостаточное развитие системы охраны здоровья, общий дефицит и диспропорции финансового и материально-технического обеспечения; недостаточные объемы предоставляемой населению отдельных видов медицинской помощи и низкий уровень ее доступности, диспропорции в структуре медицинских кадров, неудовлетворительное качество медицинской помощи и неэффективное управление. В 2009–2011 гг. в отсутствие единой долгосрочной стратегии развития здравоохранения были приняты базовые федеральные законы, регулирующие деятельность отрасли, что не устранило противоречия и недостатки в законодательной базе. Удивительно также то, что эти законы и действующие программы (в т.ч. государственных гарантий) не базируются на научных данных о потребности населения в охране здоровья и медицинской помощи (такие исследования не заказывались Минздравом РФ в течение последних 25 лет) и даже в утвержденной правительством новой стратегии развития медицинской науки не предусмотрены основополагающие исследования состояния и динамики здоровья населения, его истинной заболеваемости, физического развития и верифицированной смертности, в т.ч. от множества причин. Более того, из стратегии развития медицинской науки видно, что не наука определяет практику и идет впереди нее, а практическая программа развития здравоохранения выдвигает ориентиры для медицинской науки.

Вызывает обеспокоенность также то обстоятельство, что выделяемые дополнительные средства на здравоохранение либо расходуются не туда, куда следует, либо используются не полностью. Так, на программу модернизации (осовременивания) было выделено 629 млрд. руб., в том числе 460 млрд. на 2 года (2011-2012) из средств ОМС, а точнее- из ФОТ, т.е. за счет работодателей и работников, что не имело никакого отношения к страховому случаю. Эти деньги выделялись не на оказание медицинской помощи застрахованным, а, в основном, на поддержание и развитие инфраструктуры медицинских учреждений. В результате люди по крохам собирают средства для лечения своих детей за рубежом. Через полтора года выяснилось, что на укрепление  материально-технической базы израсходовано 49% из выделенных средств для этого, на внедрение медицинских стандартов- 64%, на информатизацию-14.5%, правда, к концу 2012 года программа модернизации реализована на 87% (О.Голодец). Конечно, неплохо, что на здравоохранение были выделены дополнительные немалые средства, за которые было закуплено 108 компьютерных томографов, 72 магнитно-резонансных томографов, 28 ангиографов, 795 единиц рентгенологического и радиологического оборудования и т.д. Однако, приобретение дорогостоящего оборудования проводилось без каких-либо научных обоснований и, скорее всего, для освоения выделенных средств. Теперь в Москве непонятно для чего  томографов больше, чем в любой европейской стране. Между тем, во многих случаях эта техника не используется полностью или частично, т.к. для нее оказались неподготовленными помещения и, особенно, кадры. На последних примерах (а таких- немало) Пермского федерального центра сердечно-сосудистой хирургии и Кировского акушерского корпуса перинатального центра прослеживается скороспелость и неэффективность принятых решений об их возведении. Отсюда ясно, что и сама программа модернизации формировалась в спешке без обсуждения с медицинской общественностью, без определения потребностей населения в различных видах медицинской помощи и их технического обеспечения, сроки установлены нереальные, ситуация на один ход вперед не просчитывалась и не оценивалось, как модернизация отразится на здоровье населения. А главное- программа модернизации не ориентирована на решение вопросов организации медицинской помощи, на пациентов и улучшение их здоровья, а только на укрепление материальной базы самих медицинских учреждений и на расширение платных медицинских услуг тем же самым работникам, из ФОТ которых были изъяты эти средства. В октябре 2012 г. Минздравом России была разработана «Государственная программа развития здравоохранения до 2020 г.», утвержденная затем Правительством РФ и на финансирование которой до 2020 г. планируется потратить 27 трлн. руб. Самый главный риск  этой программы, что её финансирование, в том числе увеличение оплаты труда медицинских работников, расходов на высокотехнологичную медицинскую помощь и другие статьи, предусмотрены за счет увеличения поступлений средств из бюджетов регионов. Вместе с  тем, большинство из бюджетов субъектов РФ дефицитны и не могут обеспечить даже существующие сегодня и заниженные расходы на программу государственных гарантий. И опять же, эта программа не основывается на научных данных о здоровье населения и его потребностях в медицинской помощи.  Может быть поэтому в развитых странах разрабатываются и реализуются, как это и должно быть, программы улучшения здоровья людей, нацеленные на конкретные результаты, а в нашей стране они направлены на развитие здравоохранения, т.е. на средства улучшения работы медицинских учреждений, что далеко не одно и то же. Все изложенное выше приводит к нарастающей неудовлетворенности граждан доступностью, качеством и платностью медицинской помощи, а также отношением к ним со стороны медперсонала. Здравоохранение теряет свой общественный характер, а медицина- присущую ей гуманистическую направленность. Именно в последние годы в связи с нарастающей коммерциализацией здравоохранения резко понизился уровень медицинского гуманизма, медицинской этики, качества медицинской помощи, что также относится к проблемам врачебных кадров и напрямую связано с образованием.  Квалификация врачей нуждается в значительном улучшении, а сами врачи, которые восстанавливают основной ресурс общества- здоровье, переведены как бы в обслуживающий персонал (оказывающий медицинские услуги) с низкой зарплатой и невысоким рейтингом своей профессии. В результате врачи Дальнего Востока, Урала, Алтая, Брянска, Москвы и в других местах стали бастовать из-за имеющихся сложностей в профессиональном росте, вследствие недостаточного внимания к их труду со стороны властей, из-за задержек и так низкой оплаты труда, из-за падения гуманизма и нравственности в медицине и необходимости поборов с пациентов вследствие недоплаты их труда, из-за высокой профессиональной нагрузки и чрезмерной зависимости от чиновников. На врачебную или медсестринскую ставку прожить невозможно, поэтому медицинские работники вынуждены заниматься подработкой, что может негативно влиять на качество их труда. Информация с мест напоминает о прошлых вестях с полей во время «битвы» за урожай.  Сплошь и рядом идет информация о закрытии медицинских учреждений и отделений, сопровождаемом протестами пациентов и медработников. В целях «оптимизации» в Липецке власти решили закрыть 200-коечную больницу скорой помощи и на ее месте организовать платный хоспис; в С-Петербурге медики и жители не бесполезно протестовали против закрытия 442 окружного госпиталя и против ликвидации ГКБ №31, в которой вначале хотели закрыть отделение детской онкологии и гематологии, как будто таких больных больше нет; в Москве протестуют против закрытия 60-й больницы и передачи ее в гастроэнтерологический центр, в Челябинской области ликвидируют кардиохирургическое отделение; в Ярославле- многопрофильную городскую больницу №3 превратили в малопрофильную с намерением ее закрыть, против чего протестуют жители (свыше 9000 подписей), а врачи объявили голодовку, что заставило правительство региона отказаться от своего решения; Пермский Минздрав 2 года экономил на стимулирующих надбавках для медиков села; в Свердловской области решили в больницах сократить неэффективно используемые площади, поскольку больницы должны теперь сами оплачивать коммунальные услуги и ремонты; правительство Архангельской области сократило доплаты работающим врачам; Вологодские власти для снижения выплат врачам сельскую больницу перевели в городскую; в Подмосковье стало меньше социальных аптек; только после вмешательства прокуратуры получили зарплату Забайкальские врачи, а Приморские медики не получают зарплату 4 месяца; по данным прокуратуры в С-Петербургском НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова  пациентов вынуждают платить за бесплатные медицинские услуги, а  в городской поликлинике №74 и ГБ №36 прокуратура обвинила в дефиците врачей руководителей этих учреждений; в 2012 г. отменена бесплатная ординатура по терапии и педиатрии, а к 01.01. 2017 г. будет полностью ликвидирована интернатура по ОВП, педиатрии, терапии, общей стоматологии и т.д. и т.п. И это все происходит без учета мнения медицинской общественности и пациентов (видимо, забыли, что здравоохранение –для пациентов, а не наоборот), без какого-либо научного обоснования. В Москве в конце 2012 г.- начале 2013г состоялись 3 митинга врачей, протестующих против платной для пациентов медицинской помощи, против осуществляемой так называемой «реформы» здравоохранения, против  давления чиновников, против кадровой деградации в здравоохранении и массовой ликвидации медицинских учреждений. Все изложенное свидетельствует о полном произволе в здравоохранении, чего в условиях государственно-бюджетной системы быть не может. Забастовочным движением врачей охвачены многие страны, но там выдвигаются несколько иные требования. Например, в Португалии бастовали 90% врачей (их зарплата в государственном секторе-2500 евро, в частном- еще выше), протестовавших против уменьшения финансирования здравоохранения и снижения доступности медицинской помощи бедным слоям населения. В Испании врачи резко выступили против решения о передаче медицинских учреждений, созданных на общественные средства, в частные руки. Под давлением врачей Конституционный суд Испании отменил решение о предоставлении нелегалам медицинской помощи только на платной основе, мотивируя это не только заботой о здоровье нелегалов, но и тем, что отсутствие для них бесплатных профилактики и лечения может негативно сказаться на здоровье всего населения.  Пока еще в нашем обществе и даже в медицинской управленческой среде не сложилось понимание того, что основу здравоохранения составляет система «пациент-врач», а все остальное (медицинские учреждения, органы управления, страховые структуры, фонды и т.д.) - это надстройка, задача которой состоит в обеспечении работы базиса. Именно поэтому надстройка должна не лицензироваться, а аккредитоваться, т.е. доказывать, что обладает всеми необходимыми условиями и возможностями для обеспечения нормальной работы базиса. Такой подход принят в развитых странах.  А начинать работу по лицензированию, т.е. разрешению на деятельность, следует с врачей первичного звена здравоохранения при расширении их статуса (задач, возможностей и полномочий). Врач  общей практики как самостоятельно хозяйствующий субъект может превратиться в субъект права с соответствующей оплатой его труда, профессиональной автономией и ответственностью. При оказании специализированной (амбулаторной или стационарной) медицинской помощи врач является звеном технологического процесса и потому только в отдаленной перспективе  может стать субъектом гражданско-правовых отношений с заключением соответствующих договоров при создании для этого необходимых условий. Врачебные специальности по шкале престижности и, соответственно, оплате занимают среди всех специальностей первые 10 мест в США, оставляя позади себя юристов, авиадиспетчеров, банкиров и др., и в испаноговорящих странах и в Японии- второе место, третье место в Скандинавских странах и т.п. Анализ оплаты труда врачей (земских, городских, уездных, военных, железнодорожных и др.) в царской России в 1903 г. показывает, что в сопоставимых ценах сейчас это минимально должно составлять  2500 долл. в месяц.  Престижность зависит не столько от занятых в данной профессии, сколько от степени развития общественного сознания, от правильного понимания общественных ценностей, от государственных приоритетов и политики. Видимо, пора создать табель  рангов, но не по чиновничьим должностям, а по специальностям. И тогда первый ранг должен быть присвоен, как и во всем мире, судьям, юристам, занятым на государственной службе, и врачам.

Отсутствие федеральной Стратегии охраны здоровья населения препятствует достижению целей по улучшению здоровья населения РФ, разработке региональных стратегий, что в целом существенно снижает эффективность государственной политики в этой сфере деятельности. Таким образом, все вышеперечисленные факторы свидетельствуют о необходимости скорейшей разработки и реализации комплексной Стратегии охраны здоровья населения РФ до 2020 г.

Настоящие «Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 г.»  разработаны не в противовес другим документам и  ориентированы на ближайшее будущее. Они определяет основные направления для достижения целей по улучшению здоровья населения РФ и повышения его удовлетворенности охраной здоровья и медицинской помощью. Интегральные критерии достижения этих целей - увеличение ожидаемой продолжительности жизни российских граждан с нынешних 70,3 до 74-75 лет и значительное повышение доли населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи. Стратегия представляет собой форсайт (foresight), т.е. совместное экспертное видение недалекого будущего, т.е. перспективной модели, к которой нужно стремиться, а ее мероприятия являются дорожной картой, показывающей направления движения к этому будущему.

Особенность настоящей Стратегии состоит в том, что она предусматривает комплекс мероприятий, направленный на сохранение и улучшение здоровья населения: создание условий для ведения здорового образа жизни  (благоприятная среда проживания, здоровое и качественное питание, безопасные условия труда на производстве, мотивация населения к сохранению своего здоровья), а также доступность и качество медицинской помощи нуждающимся. Главный акцент в части медицинской помощи сделан на обеспечении широкой доступности бесплатной первичной медико-санитарной помощи (а в дальнейшем и всей медицинской помощи) и лекарственного обеспечения населения. И расходы на охрану здоровья, и расходы на оказание медицинской помощи в совокупности с пропагандой здорового стиля жизни  не являются безвозвратными  затратами, а, скорее всего, инвестициями в будущее страны. В Стратегии показаны необходимые объемы  и источники обеспечения государственной системы здравоохранения, в том числе предложено перейти на государственно-бюджетную модель финансирования, как более экономичную и прозрачную. Естественно, универсальной для всех стран модели здравоохранения не существует, хотя в каждой из них должны соблюдаться общечеловеческие гуманистические принципы, изложенные в рекомендациях ООН, ВОЗ, в различных международных хартиях и декларациях (Алма-Атинская, Оттавская, Люблянская, Таллиннская, о правах детей, пациентов и т.д.). В России в 1990-ые годы сформировалась под влиянием извне особая, затратная и не достаточно результативная модель здравоохранения, которую рассматривали в качестве временной меры в ответ на резкое сокращение бюджета и которая основана на значительной экономии бюджетных средств с попытками создания в здравоохранении рыночных отношений, в которых главной целью является получение прибыли, а не улучшение состояния больных, с перекладыванием ответственности за здоровье и здравоохранение на систему ОМС, с ростом недоступности квалифицированной медицинской помощи, с ухудшением отношения к пациентам, что привело к их значительной неудовлетворенности, росту числа судебных исков, а также к недовольству среди медицинского персонала. Получившийся бюджетно-страховой гибрид  из моделей Великобритании и США оказался весьма далеким как от государственно-бюджетного характера, так и от страховых принципов. При этом не учитывалось, что обе исходные модели непрерывно эволюционируют, двигаясь как бы навстречу друг другу: американская частно- страховая модель становится все более социализированной, а в государственно бюджетную английскую модель стали проникать отдельные страховые элементы. Российский гибрид показал свою слабую жизнеспособность и в результате здравоохранение должно прибиться к какому-либо берегу- бюджетному или страховому. К тому же с 2013 г. финансирование скорой медицинской помощи  осуществляется за счет ОМС, что является практически неподготовленным. Подобный предлагаемому в Стратегии переход от страхового к бюджетному финансированию произошел в Италии, Испании, Португалии, Дании, Финляндии, Ирландии, Норвегии, Швеции и Греции, и только Израиль от бюджетного финансирования перешел на систему медицинского страхования. Из стран с ОМС больше всего СМО (фондов, больничных касс) функционирует в Германии (350), Швейцарии и Бельгии (около 100) с тенденцией к их сокращению. Все СМО- частные некоммерческие организации и только в Нидерландах и Швейцарии в ОМС принимают участие коммерческие СМО. При этом должно быть застраховано 100% населения, за исключением Германии и Нидерландов, где госслужащие и лица с месячным доходом в 3500 евро и 3000 евро соответственно обязаны застраховаться по системе ДМС, выплачивая все налоги и обязательные взносы. Взносы составляют от 7.4 до 15% от ФОТ (или из прибыли) всегда с разделением между работником и работодателем. Взнос за пенсионеров вносят они сами или частично субсидируется пенсионным фондом, дети страхуются за счет работников, безработные- из фонда занятости. Доля налогов в финансировании ОМС  составляет не менее 30-40% и эти средства идут преимущественно на оплату стационарной помощи   по КСГ (DRG), а амбулаторная помощь оплачивается по перечню услуг с элементами подушевого финансирования. Оплата производится по всем статьям затрат, отдельно финансируются капитальные расходы, медицинское образование и общественное здравоохранение. Риски по регионам, структуре населения, занятости и т.д. выравниваются путем перераспределения средств  либо путем создания единого централизованного фонда. Медицинские учреждения могут быть государственными, но в основном они частные некоммерческие. В функции ОМС не входят долгосрочное планирование, охрана здоровья, профилактика и раннее выявление заболеваний, финансирование по приоритетам. Все главным образом сведено к оплате за оказанную медицинскую помощь. Большинство стран сегодня централизуют свои системы финансирования здравоохранения для достижения равенства регионов в этом отношении. Более того, относительно «бедные» системы здравоохранения с финансированием около 1000 долл. на 1 жителя в год и менее (как в России) просто должны быть централизованы, т.к. ими легче управлять, их легче контролировать и удерживать от непроизводительных трат. Правда, в государственно-бюджетных системах есть общая беда- наличие очередей. Однако с этим можно справиться с помощью внедрения контрактных отношений между органами и учреждениями здравоохранения. Контракты (договорные отношения), вместо простого распределения средств, предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество, результаты работы со штрафными санкциями и другими условиями, т.е. по сути, контракт содержит в себе государственное задание. Получается, что контракты содержат в себе некие экономические механизмы, однако не все экономические отношения являются рыночными, особенно если они не преследуют получение прибыли. Опыт Великобритании, Испании и др. показал положительные результаты контрактной системы, в результате чего повысилась эффективность (соотношение затраты-результаты) и снизились очереди на плановую госпитализацию (Дж.Фигейрос и др., 2003). Многие считали преимуществом системы ОМС наличие целевого источника финансирования здравоохранения в виде страхового взноса, но у нас он приобрел форму целевого налога.

В Стратегии особое внимание уделено приоритетам, повышению квалификации медицинских кадров и эффективности управления. Реализация такой комплексной Стратегии потребует вовлечения в работу законодательной и исполнительной власти на всех уровнях (муниципальном, региональном и федеральном), работодателей и общественных организаций. При этом Министерство здравоохранения РФ должно осуществлять инициирующую и контролирующую роль по критерию здоровья, а обеспечить для этого необходимые условия- прерогатива органов государственной и муниципальной власти. Значимость целей и межведомственный подход, определенные в Стратегии, потребуют по примеру других стран, где здравоохранение является одним из важнейших приоритетов и курируется первыми лицами государства, постоянного контроля со стороны Президента РФ – это на сегодня главное условие достижения успеха на пути улучшения здоровья населения страны. Кроме того, в Стратегии подчеркнута необходимость гражданского (общественного) контроля за ее реализацией. Основными постулатами данной Стратегии являются солидарность, социальная справедливость, равенство, всеобщее покрытие, паритеты ответственности, бесплатный доступ к возможностям охраны здоровья и к качественной медицинской помощи, открытость и публичность, честность и компетентность руководителей отрасли.

В представленном документе обоснована актуальность разработки Стратегии, сформулированы основные проблемы отрасли и внешние вызовы,  которые необходимо учесть, а также изложены основные принципы, приоритетные направления и задачи охраны здоровья граждан в РФ. Системный подход позволяет на основании анализа структурно-функциональных связей исследуемой системы выявить основные проблемы и описать систему в терминах дефектов для последующей ее оптимизации. Именно так и построена настоящая Стратегия, которая является научным трудом, поскольку базируется на аналитических разработках и содержит прогностические ориентиры. Иначе говоря, данная Стратегия  является не столько политическим, сколько аналитическим документом хотя и определяет политику в сфере охраны здоровья на многие годы вперед. Данный документ посвящен не развитию медицины и в нем идет речь не об экономических подходах, а о развитии системы охраны здоровья в стране, как основы для существенного улучшения здоровья ее граждан, и об организации медицинской помощи нуждающимся в ней. Еще Н.И.Пирогов писал, что главное предназначение врача- в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось научить этому. А Клод Бернар считал, что врач должен знать 3 вещи: условия здоровья, чтобы их сохранять, условия болезни, чтобы их предотвращать, условия выздоровления, чтобы их использовать. Это говорит о том, что знания и функции у врача, прежде всего, в амбулаторно-поликлинических условиях должны быть достаточно широкими и не только связанными с клиническим ведением больных.

  2. ОБОСНОВАНИЕ АКТУАЛЬНОСТИ РАЗРАБОТКИ СТРАТЕГИИ

В охране здоровья и здравоохранении накопилось множество острых и не решаемых проблем, хотя по данным Минздрава число удовлетворенных граждан постоянно растет (с 53% до 72%). Однако, это далеко не так, поскольку эти опросы проводились силами зависимых страховых медицинских компаний (министр является председателем правления ФФ ОМС), которые профессионально не владеют методологией социологических опросов и не имеют опыта подобной работы. По данным Левада-центра, абсолютное большинство недовольных составляет 60%, а число полностью удовлетворенных-  всего 15%. Актуальность разработки основных положений долгосрочной Стратегии охраны здоровья граждан РФ обусловлена нижеследующими причинами.

2.1. Неудовлетворительное состояние здоровья населения нашей страны– хуже, чем сегодня в большинстве развитых стран и стран, сопоставимых по ВВП в расчете на душу населения.  Так,  несмотря на улучшение ряда медико-демографических показателей, достигнутое за последние 6 лет (по официальным данным ожидаемая продолжительность жизни возросла на 5 лет, общий коэффициент смертности снизился на 16%, младенческая смертность снизилась на 35%), сегодня по этим характеристикам РФ продолжает существенно отставать от развитых стран. По оценкам ООН, в 2010-2015 гг. ОПЖ для обоих полов в 70 лет и более будут иметь 57% населения мира, что говорит о не столь уж большом достижении России. Минздрав планирует увеличить ОПЖ до 74 и более лет, но от отраслевых действий это мало зависит, поскольку ОПЖ рассчитывается на основании таблиц смертности, а за счет системы здравоохранения можно влиять на смертность не более, чем в 40% случаев, да и то, в основном, на потенциально устранимые случаи смерти. По данным ВОЗ по уровню здоровья Россия занимает 127 место, а по эффективности здравоохранения- 130 позицию по соседству со странами Африки. При сравнении со странами ЕС ожидаемая продолжительность жизни граждан РФ (оба пола) в 2011 г. составила 70,3 года, что на 5 лет меньше, чем в «новых» странах Евросоюза (ЕС), и на 10,7 года меньше, чем в «старых» странах ЕС. При этом основную долю в структуре смертности – почти 80% составляют потенциально предотвратимые методами профилактики, своевременного выявления и лечения причины преждевременной смерти (заболевания системы кровообращения, новообразования, внешние причины, болезни органов дыхания и др.). Кстати, 70-летняя величина в СПЖ достигнута в 2011 г., а это означает, что страна по показателю СПЖ была отброшена назад более, чем на 40 лет, поскольку этот уровень был зафиксирован еще в 1968-1969 гг. Процесс естественной депопуляции только на 35% связан с низкой рождаемостью и на 65% с высокой смертностью. Если бы у нас умирало столько же, сколько в 1989 г., то сейчас бы отмечался позитивный естественный прирост населения. Смертность населения от предотвратимых причин в России почти в 2 раза выше, чем в странах Евросоюза (ЕС), ожидаемая продолжительность жизни на 8 лет ниже,  у мужчин (64.3 года) – самая низкая в Европе, а у женщин (74,9 года) ниже только в Центрально-азиатском регионе. Вымирают и деградируют не только сельские поселения, многие из которых уже исчезли с карты страны, но и по последним данным ООН одиннадцать российских городов  попали в список из 28 стремительно исчезающих городов планеты.

   Ежегодно в стране происходит 30 тыс. убийств, 36 тыс. самоубийств, особенно среди детей и подростков, что говорит об имеющихся серьезных социальных проблемах.  Россия вышла на первое место в Европе по  абсолютному и интенсивному (на 100 000 детей и подростков) числу детских и подростковых суицидов, число которых вместе с попытками самоубийства за последние годы возросло на 35-37%.  Неудовлетворительные показатели здоровья складываются во всех возрастных группах населения, но особенно в трудоспособном возрасте и в группах младше трудоспособного возраста, однако это не означает, что здоровье пожилых не вызывает беспокойство. Так, по данным официальной статистики смертность населения трудоспособного возраста в 2010 г. была на 21% выше, чем  в 1985 г., а показатель несчастных случаев на производстве со смертельным исходом в 2,7 раза превышает аналогичный показатель в «старых» и в 1,6 раза – в «новых» странах ЕС. Турция тратит примерно столько же средств на медицинские программы в расчете на душу населения, но смертность там в 2 раза ниже. Умершие до 60 лет составляют 39.7% от всех случаев смерти.  В настоящее время наиболее низкие показатели общей смертности отмечаются в национальных образованиях, в первую очередь Северного Кавказа, а наиболее высокие- в вымирающей Центральной и Северо-Западной России. При этом различия в смертности по территориям достигают 5.3 раз, от 3.7 на 1000 человек в Республике Ингушетии до 19.5 в Псковской области. Не перегружая Стратегию анализом смертности по причинам, скажем лишь, что по многим из них показатель смертности в РФ намного выше, чем в европейских странах. Младенческая смертность в России в 1,2 раза выше, чем в «новых» и в 2 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (при переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения, начиная с 2012 г. эта разница возрастет еще более). По официальным данным доля детей рожденных больными или заболевших в период новорожденности составляет 36%, а по результатам исследований – в несколько раз больше.

В стране постоянно растет число больных людей - заболеваемость с 1990 по 2011 г. выросла в 1,5 раза, а доля инвалидов в соответствии с российскими критериями составляет 9% населения (13 млн. чел.). Кстати, по новому положению    теперь призывников-инвалидов заставят доказывать свою инвалидность. Высокие показатели ранней преждевременной смертности (особенно среди мужчин), заболеваемости и инвалидизации населения влияют на жизнеспособность страны, ограничивают доходы семей и истощают возможности социального обеспечения.

     2.2. Население РФ ведет крайне нездоровый образ жизни. Так, распространенность табакокурения среди взрослого населения РФ составляет 40%, что практически в 2 раза выше, чем в странах ОЭСР (21,2%). Потребление алкоголя на душу населения в пересчете на чистый спирт в РФ в 1,7 раза выше, чем в этих странах (16 и 9,5 л соответственно). В результате проведенной антиалкогольной компании в 1980-ые годы с уничтожением запасов спиртного, выкорчевыванием виноградников, запрещением продажи алкогольных напитков и их употребления в ресторанах, на свадьбах и т.д. за три года были спасены 900 тыс. человеческих жизней, значительно возросла рождаемость, снизилось число прогулов, выросли сбережения людей, снизились убытки от травм и отравлений. Кстати, после отмены антиалкогольной компании потребление алкоголя в стране выросло в несколько раз и существенно превысило уровень, предшествующий компании. По данным А.Немцова, доля больных алкоголизмом среди употребляющих коньяк составляет 1.4%, употребляющих пиво- 6%, а водку- 66%. С алкоголем связаны 24% смертности у мужчин и 15% смертности у женщин.  Сейчас безалкогольный образ жизни пропагандируется и наблюдается в Чеченской республике. И хотя полностью побороть проблему пьянства и алкоголизма в целом в стране не получится, начинать эту работу с будущих матерей, детей и молодежи. Кроме того, необходимо стремиться изменить структуру потребления алкоголя с крепкого на более легкий, поскольку в

Здесь и далее, если не указано иначе, данные по РФ представлены из Росстата, данные по зарубежным странам - из баз данных ЕС и ОЭСР. Росстат: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/, дата обращения – 04.06.2012 г.; ВОЗ: http://data.euro.who.int/hfadb/, дата обращения – 03.07.2012 г., ОЭСР: http://www.oecd.org/document/0,3746,en_2649_201185_46462759_1_1_1_1,0.html, дата обращения – 03.07.2012 г.

России 91.5% приходится на крепкие напитки (и только 4.9%- на вино), во Франции- 80.6%- на вино (и только 12%- на крепкий алкоголь), в Германии и Финляндии- на качественное пиво соответственно 46.9% и 52.7% (на крепкие напитки-26.1% и 35.1%). Число наркоманов по разным оценкам достигло около 1,5 млн чел (1% населения). Управление ООН по наркотикам и преступности отмечает, что Россия является крупнейшим рынком сбыта героина и потребляет 20% мирового его производства. Однако основная борьба с наркотиками ведется не на путях их распространения и в местах потребления, а с медицинскими учреждениями, которые используют их в качестве обезболивающих средств   в особых случаях. По разным данным совокупный социально-экономический ущерб от высокой распространенности алкоголизма и табакокурения среди населения РФ составляет значительную долю ВВП. При этом реализуемых ранее государством мер по борьбе с этими вредными для здоровья привычками было недостаточно. Законопроект Минздрава РФ «Об охране здоровья населения от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» был подготовлен в августе 2012 г. и в конце октября внесен в Государственную Думу. Однако, принятие этого законопроекта  затягивается по разным причинам. Тем не менее, государственная позиция по этому вопросу представляется сильной и нуждается в поддержке со стороны общественных организаций, хотя только одними запретами проблему не решить и, к тому же, не все последствия принятия этого законопроекта учтены и просчитаны.  Вместе с тем, реальный уровень заболеваемости в России гораздо выше, чем можно было бы предположить исходя из распространенности факторов риска. Например, курящих в Греции значительно больше, а смертность там ниже.

Алкоголь во многом определяет смертность от травм и отравлений, но если элиминировать (условно устранить) эту причину, то разрыв в смертности по сравнению с Западной Европой сократится только на четверть. Питание в России не очень качественное и несбалансированное, но уровень нездорового ожирения в США выше. В Китае смертность ниже, хотя уровень загрязнения окружающей среды намного выше. Получается, что нездоровый образ жизни и окружающая среда по отдельности не полностью определяют высокий уровень смертности в России, а ведущими факторами, несмотря на то, что люди стали жить несколько лучше, со стороны населения являются депрессивное состояние и пессимизм вследствие колоссального материального и психологического неравенства, неудовлетворенности своей жизнью и своей незащищенности. Эти выводы сделаны американским ученым, экономистом и демографом Н. Эберстадтом, который на протяжении 35 лет анализировал смертность в России. А исследования ОЭСР показали, что частично в основе многих факторов риска находится неудовлетворенность личной жизнью. Однако, из изложенного не следует, что системе охраны здоровья и созданию условий для здорового образа жизни можно не уделять столько внимания. Напротив, именно сочетание всех указанных факторов, а не классическая медицина, является определяющим моментом в улучшении здоровья населения, а традиционное здравоохранение в нашей стране предназначено не для сохранения и укрепления, а для восстановления здоровья и трудоспособности.

   2.3. Государственная политика, направленная на снижение влияния неблагоприятных факторов на здоровье населения, недостаточно эффективна.

Такая политика подразумевает на перспективу меры по контролю за производством и распространением только качественных продуктов питания; по созданию экологически благоприятных условий проживания, труда и отдыха населения; по мотивации населения к ведению здорового образа жизни; по обеспечению качественного водоснабжения, по борьбе с бедностью и безработицей, по созданию возможностей для физического, умственного и духовного развития граждан и др.

Так, например, со времен антиалкогольной компании (1985-1987 гг.) до 2009 г. Правительством РФ не проводилось адекватных мер в этом направлении. Только в 2009 г. была принята «Концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения РФ на период до 2020 года», а меры по снижению табакокурения предложены лишь с 2011 г. Значительная часть населения целого ряда городов страны с сохранившейся промышленностью проживает в неблагоприятных экологических условиях. По имеющимся данным около 77% предприятий в России относится к опасным и неблагоприятным для здоровья работающих. Все это вкупе с низкой выявляемостью профессиональных заболеваний и свертыванием программ охраны здоровья работников на производствах, ведет к ухудшению здоровья работающих граждан.

Следует отметить, что в РФ недостаточно условий для занятий по интересам, активного отдыха и занятий спортом: мало кружков, спортивных площадок, стадионов, секций для занятий спортом для детей и молодежи, а имеющиеся спортивно-оздоровительные клубы недоступны для большинства населения из-за высокой стоимости посещения.

2.4. В стране накопились серьезные проблемы, препятствующие как инициации действенных государственных мер по охране здоровья населения, так и оказанию доступной и высококачественной медицинской помощи нуждающимся. Среди них главными являются:

       Существенное недофинансирование условий и возможностей для охраны здоровья граждан и ведения ими здорового образа жизни, хотя потребность в них велика.

Недофинансирование здравоохранения за счет общественных (государственных) средств, как минимум в 2 раза, отсюда нет и достойной оплаты труда медицинского персонала, и достаточного обеспечения населения бесплатными лекарствами, и возможности широко применять современные технологии лечения, и обеспечивать больницы современным оборудованием и расходными материалами. Во всех странах отмечается рост расходов на здравоохранение, но только в странах с медицинским страхованием из-за отсутствия централизованного механизма сдерживания  они опережают темпы роста ВВП.

Этот рост расходов обусловлен внедрением новых дорогостоящих медицинских технологий и связан не только с постарением населения, но и с последними 2-3-мя годами жизни, причем на молодых в этот период затраты выше, чем на пожилых, а в странах с медицинским страхованием- с отсутствием или слабостью сдерживающих механизмов.  Поэтому не случайно здравоохранение в развитых странах стало наиболее приоритетным, с ответственностью первых лиц государства. В РФ за последние годы финансирование здравоохранения возросло, покрывая инфляционные издержки (хотя и недостаточно в сравнении с другими странами и имеющимися потребностями), однако это не привело к ожидаемому улучшению здоровья граждан, поскольку дополнительные средства тратились без учета обоснованных приоритетов, способствующих улучшению результатов деятельности здравоохранения, либо завышалась стоимость выполняемых работ. Кроме того, выделяемые средства находятся за пределами минимально необходимого объема финансирования здравоохранения. В 2011 г. государственные расходы на здравоохранение (включают расходы на программу государственных гарантий, образование, инвестиции в инфраструктуру и санитарно-эпидемиологическое благополучие) составили только 3,7% от ВВП, т.е. 2 трлн. руб. (без частных личных платежей), что гораздо ниже, чем в среднем в «новых» странах Евросоюза (Венгрии, Чехии, Польше и Словакии — 6% ВВП).  В США в 2012 г.-18% ВВП (в 1960 г.-5% ВВП, в 2000 г- 14% ВВП), а в 2023 г. эта величина достигнет 21%ВВП. При этом «новые» страны имеют близкий к РФ ВВП на душу населения в год – 21 тыс. $ППС (доллар, оцененный по паритету покупательной способности). Большее финансирование здравоохранения позволяет им уже сегодня иметь ожидаемую продолжительность жизни в 76 лет, то есть даже лучший показатель, чем тот, который запланирован в РФ к 2020 г.  

Между тем, по расчетам Центра развития НИУ-ВШЭ, доля федеральных расходов на здравоохранение в 2015 г. будет снижена в процентах от ВВП почти в 2 раза, а в номинальном исчислении –в 1.5 раза. Это означает, что финансовая ответственность перекладывается на дефицитные бюджеты субъектов федерации, систему ОМС и самих граждан. Экономия государственных средств приводит к неконтролируемому росту личных расходов, чего не должно быть в социальном государстве (Конституция РФ, статья 7).  Правда, в долгосрочном прогнозе социально- экономического развития России до 2030 г., помещенном на сайте Минэкономразвития, подчеркнуто, что  за 2013-2020 гг. на финансирование программы «Развитие здравоохранения» планируется потратить 27 трлн. руб. Жизнь покажет, сколько будет выделено на самом деле, дойдут ли все средства до назначения и как это все отразится на здоровье граждан и их удовлетворенности.

Высокие личные расходы граждан на медицинскую помощь. Это является следствием недофинансирования бесплатной медицинской помощи. Так более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги и большинство доплачивают за высокотехнологичную помощь.  Доля личных расходов населения на медицинскую помощь от общих расходов на здравоохранение в РФ выше, чем в странах ОЭСР, при относительно низких доходах. По данным ВЦИОМ (декабрь, 2012) 33% амбулаторных пациентов с доходом ниже среднего уровня выбирают самолечение, 55% предпочитают обращаться в государственные поликлиники и только 6%- в платные медицинские учреждения. Услуги частной медицины востребованы у россиян средних лет (9%) и высокообеспеченных (10%). Всего 1% заболевших     обращаются за помощью к народным целителям и в нетрадиционную медицину, а 4% заболевших ничего не делают. Положение дополнительно усугубляется наличием неформальных платежей. Такая ситуация, в основном, характерна для городских жителей, а на селе преобладает не столько платность, сколько резкое снижение доступности медицинской помощи. Как следствие всего этого, многие больные вынуждены отказываться от лечения и приобретения необходимых лекарств, заниматься самолечением, обращаться за медицинской помощью на поздних стадиях. Все это приводит к росту числа запущенных и тяжелых случаев заболеваний, к хронизации патологии и увеличивает потребности в более дорогостоящих видах медицинской помощи и, соответственно, затраты.

Система аккумулирования и распределения государственных средств на здравоохранение неэффективна. Во-первых, сложившаяся в РФ смешанная бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения более затратна по сравнению с только бюджетной моделью, финансируемой из налогов, которая сегодня принята в большинстве стран ЕС. Во-вторых, она реализуется через частные страховые медицинские организации, которые больше заинтересованы в извлечении прибыли, чем в улучшении здоровья населения, и даже экономически заинтересованы в том, чтобы медицинские учреждения работали хуже (штрафные санкции), а не лучше. Не всегда эксперты, привлекаемые страховыми организациями, более квалифицированы, чем проверяемые ими врачи. И это в сочетании с усиленным чиновничьим надзором вызывает у врачей негативное отношение к сложившейся системе. В-третьих, наличие множества источников и распорядителей государственных средств на здравоохранение снижает эффективность управления этими средствами. К этому же можно отнести и отсутствие законодательства и нормативно-правового обеспечения, способствующего большей эффективности и прозрачности выделяемых средств. И, в-четвертых, ни один из бюджетов (федеральный, региональные и ОМС) не несет субсидиарной ответственности за дефицит реализации программы государственных гарантий в территориях от установленных федеральных нормативов финансирования. В результате ежегодно в большинстве субъектов РФ формируется значительный хронический дефицит реализации территориальных программ государственных гарантий (в 2011 г. - на 238 млрд. руб., в 2012 г.- 820 млрд. руб.). В ближайшие три года доля расходов федерального бюджета на здравоохранение снизится в 2 раза. Для обеспечения бесплатной медицинской помощи требуется минимально 1.5 трлн. руб., а на 2012 г. под пересмотренные стандарты медицинской помощи выделено только 680 млрд. руб. Получается, что платная медицина на сегодня- это навязываемая неизбежность. Кстати, в связи с недофинансированием здравоохранения и если оно будет затяжным, то дополнительная заработная плата (от средней по региону: для врачей-200%, медсестер-100%) может формироваться из платных медицинских услуг, на долю которых  приходится до 30% всего финансирования, и за счет средств ОМС, а также за счет сокращения кадров, коек и медицинских учреждений, передачи их в концессию в частные руки и т.д. Такой сценарий нарастающей коммерциализации здравоохранения прямо противоположен изложенному в Стратегии, для которого «рельсы» уже проложены, вполне возможен.   Тем не менее, при условии роста финансирования здравоохранения, без чего Стратегия не может быть реализована, потребность в программе государственных гарантий отпадет и медицинская помощь будет бесплатно  по примеру других стран оказываться тем, кто в ней нуждается.

Сложившаяся в стране система ОМС имеет намного больше недостатков, чем преимуществ.  Как известно, основными постулатами солидарной системы ОМС являются:  богатый платит за бедного, работающий- за неработающего, здоровый- за больного. У нас обязательный страховой взнос (по сути налог) платит работодатель не из своей прибыли, а из фонда оплаты труда, т.е. за счет недоплаченной зарплаты работающим. Когда эта система только вводилась в 1990-ые годы,  в стране практически  зарплата была тождественна доходам для большей части граждан. Однако сейчас малая часть граждан (состоятельных) располагает прнобладающей долей совокупного дохода и в результате получается, что работающие, получающие зарплату, оплачивают медицинскую помощь тем, кто имеет более высокие доходы при низких официальных зарплатах. И в результате получается, что у нас бедный  платит за состоятельного (а богатые уже давно не пользуются нашей медициной), и потому ни о какой солидарности не может быть и речи.

ОМС предназначена для функционирования в условиях преимущественно частного (некоммерческого) здравоохранения, однако даже при этом она демонстрирует свою затратность и относительно невысокую результативность. При этом сокращается размер реального финансирования медицинской помощи: маржа и расходы на ведение дела страховых посредников, отвлечение врачей и содержание значительного штата немедицинских сотрудников из-за необходимости документирования, регистрации, учета, оплаты и экспертизы медицинских услуг, возможность для коррупции и нецелевого расхода средств в силу сложности и низкой прозрачности страхования, интерес лечебных учреждений в приписках и навязывании ненужных медицинских услуг и т.д. В итоге на прямые и косвенные расходы, никак не связанные с оказанием медицинской помощи, расходуется 10-20% средств ОМС.  Кстати сказать, даже на своей родине, в Германии, система страхования переживает сейчас далеко не лучшие времена, и об этом открыто говорят немецкие специалисты, в т.ч. депутаты бундестага. Там, в связи с ростом СПЖ возрастает число пожилых людей, а, как известно, наибольшие объемы медицинской помощи потребляют не работающие, а дети и пожилые. При этом численность работающих не растет и страховые взносы остаются прежними. Средств на медицинскую помощь в течение последних 10-15 лет стало катастрофически не хватать. Вначале возникла идея увеличить страховые взносы, но против этого восстали работники, работодатели и профсоюзы. Затем была предпринята попытка уменьшить доходы врачей. Но на двух съездах Немецкой врачебной палаты  врачи, обсудив это предложение правительства в деталях, его отвергли. Далее, попытались снизить затраты на медицинскую помощь пожилым, введя для них минимальные стандарты лечения. Но пожилые расценили это как нарушение прав человека. И вот теперь там рассматривается предложение некоторых минимальных изменений, но сразу по всем трем направлениям. Можно предположить, что это только временное и паллиативное приглушение проблемы, которая через некоторое время возникнет вновь, и тогда потребуются совсем другие решения. В принципе ОМС это система для бедных (по типу кассы взаимопомощи, куда богатые не обращаются), она крайне актуальна в условиях частной медицины (там она и родилась), когда застрахованным что-то гарантируется, и побуждает к созданию минимального пакета услуг, дополненных платными услугами (непосредственная оплата или соплатежи) и добровольными схемами частного страхования.

Постулат «работающий платит за неработающего» отражает реальную картину, т.к. в т.ч. из налогов работающих и  предприятий формируется местный бюджет, из которого сейчас в России осуществляются страховые выплаты в ОМС за неработающих граждан.

И, наконец, третий постулат также соблюдается, т.к. взносы платят работодатели за всех, а помощь за эти средства получают только нуждающиеся. Страхование по своей сути представляет возмещение возможных потерь (утрат) и как бы устремлено в будущее, а в данном случае речь идет об оплате за ретроспективно оказанную медицинскую помощь. Страховой случай при этом наступает не вследствие какого-либо ущерба, а при необходимости получения медицинской помощи в качестве оплаты медицинскому учреждению. Иначе говоря, социальное страхование здоровья - это классический  пример страхования, а ОМС- это не страхование, и представляет собой не более как специальную систему финансирования медицинской помощи.

 В соответствии с  ФЗ №326  «Об обязательном медицинском страховании» базовая программа ОМС является составной  частью Программы государственных гарантий. Парадокс заключается в том, что часть, т.е. базовая программа ОМС с обозначенными  видами первичной и специализированной помощи,  реализуется по закону, а  целое, т.е. Программа государственных гарантий (включая базовую программу ОМС) утверждается постановлением Правительства РФ. Согласно   ФЗ №326 страховые организации могут увеличить свой доход за счет некачественной работы медицинских учреждений, за нанесение вреда пациенту, т.е. быть экономически заинтересованными  не в улучшении работы медицинских учреждений, а, напротив, в ухудшении их работы. Из закона не видно, каким образом застрахованный может выбрать или сменить страховую медицинскую организацию, осуществить выбор врача или медицинского учреждения (особенно на селе), что делает закон больше декларативным, чем действенным.  О каком выборе может идти речь, если на страховом поле ОМС  зарегистрировано 105 страховых компаний, а преимущественная часть средств распределяется только среди нескольких? Навязывание страхового (рыночного) механизма финансирования  происходит в условиях, когда, кроме крупных городов, в стране нет возможностей для конкуренции медицинских учреждений и выбора врача или ЛПУ, а без этого использование страховых посредников полностью теряет свой смысл. Для развития конкуренции помимо полностью частной медицины необходимы высокий уровень освоения территории (высокая плотность, равномерность расселения, развитая транспортная сеть при хорошем круглогодичном состоянии дорог, высокая доля «эффективных» городов с развитой медицинской инфраструктурой), достаточно высокий уровень производства, высокая доля налогов, остающихся в распоряжении субъектов федерации и муниципалитетов, жесткое антимонопольное государственное регулирование рынка медицинских услуг, благоприятные условия для ведения бизнеса и долгосрочных инвестиций, зрелость «общества потребления» и высокая культура потребления социальных услуг. Всего этого в сочетании и даже по отдельности в такой большой стране как Россия нет.

  Работодатели в качестве страхователей являются бесправными, не могут влиять на эффективность использования уплачиваемых страховых выплат и в соответствии с законом имеют только право на получение некоторой информации от страховщика. Опасность для пациентов или ворота, через которые страховые компании будут экономически заинтересованными в предъявлении пациентам в том числе неоправданных исков, представляют собой некоторые положения закона.  Имеются противоречия между пунктами одной и той же статьи, где, с одной стороны, говорится, что страховая медицинская организация, участвующая в системе ОМС, может иметь любую организационно-правовую форму, а с другой, что она должна осуществлять свою деятельность на некоммерческой основе. При этом одновременно  страховой медицинской организации  разрешается размещение временно свободных средств, что придает деятельности коммерческий оттенок.

Включение в систему ОМС оплаты за скорую медицинскую помощь и частных медицинских учреждений выглядит, по меньшей мере, странно и недостаточно подготовленным.

В пояснительной записке к закону очень невнятно и как бы между прочим говорилось о том, что страховые медицинские организации могут способствовать проведению профилактических мероприятий, но в самом законе и в основных принципах ОМС об этом нет ни слова, да к тому же они в этом экономически не заинтересованы. Из системы ОМС средства выплачиваются медицинским учреждениям не за результаты лечения, а за количество оказанных медицинских услуг, что не делает ЛПУ экономически заинтересованными в улучшении результатов своей работы. Вообще, система ОМС воспитывает у новых поколений врачей вкус к товарно-денежным отношениям, когда не пациент и его проблемы находятся в центре внимания врача, а его финансовые возможности, что противоречит клятве Гиппократа, гуманизму медицины и подрывает основы здравоохранения как социальной системы. Имеются и другие недостатки смыслового и редакционного характера. В целом в ФЗ №326  ни об улучшении здоровья, ни о развитии здравоохранения, ни о совершенствовании медицинской помощи ничего не говорится.

        Для определения необходимых объемов медицинской помощи не проведены соответствующие исследования потребности населения, и это означает, что объемы  определяются как среднепотолочные, исходя из предыдущих лет. А истинная потребность граждан в различных видах медицинской помощи так и остается загадкой.  Не прослежена связь между законом об ОМС и принятым законом «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», как будто они подготовлены для разных стран, а не для одних и тех же медицинских учреждений.  Поэтому, в частности, не предусмотрена стыковка между государственными и муниципальными заданиями (ФЗ№ 83), с одной стороны, и выбором пациентом медицинского учреждения, с другой.

       В законе ни в малейшей степени не прослеживается роль медицинских профессиональных ассоциаций, сообществ пациентов как в составлении территориальных программ ОМС, так и в работе комиссий, распределяющих между страховыми организациями объемы медицинской помощи и определяющих тарифы. Некоторые пункты закона могут представлять собой лазейки для коррупции. Споры между страховой организацией и медицинским учреждением теперь разрешаются не путем независимой экспертизы, а чиновником из территориального фонда ОМС. В законе страховые медицинские организации представлены не в виде страховщиков (страховщик там- ФФОМС), а в качестве посредников с соответствующими налоговыми последствиями для них. В результате они не имеют никакого экономического интереса в оптимизации расходов по ОМС и, что отсюда вытекает, слабо заинтересованы в оказании застрахованным качественной медицинской помощи. Поэтому страховые медицинские организации, как не справившиеся с возложенными на них задачами,  могут быть безболезненно исключены из системы ОМС. В результате внедрения ОМС на фоне ростов расходов на здравоохранение становятся практически недоступными даже достаточно простые виды медицинской помощи. Возникает порочный круг: из-за низкой заселенности территории и  снижения экономической эффективности ряда существующих медицинских учреждений сокращается единственная поликлиника, больница, амбулатория или фельдшерско-акушерский пункт, а, в свою очередь, не имея доступа к медицинской помощи, коренное население стремится перебраться в более крупные населенные пункты, усиливая тем самым российское безлюдье. На самом деле ОМС не должна страховать всех детей и всех пожилых (это прерогатива государства), а только работающих и членов их семей.       

        Вполне резонно возникает вопрос, а нужна ли нам  вообще такая система обязательного медицинского страхования? Не лучше ли вместо того, чтобы придать ей косметические изменения, отказаться совсем от нее и перейти на государственно-бюджетную модель,  дополненную развитой системой добровольного медицинского страхования, что дает пациентам возможность выбора при одинаковых стандартах и протоколах медицинской помощи? Кстати, государственно-бюджетная модель предусматривает приоритет доступности медицинской помощи населению над ее экономической эффективностью и над обращаемостью, независимо от степени заселенности территории. Такие мысли уже появлялись у многих специалистов, и не один раз. Например, Е.Ш.Гонтмахер еще в 2010 г. предлагал ликвидировать систему ОМС, как не оправдавшую себя в современных условиях России.

 

 Диспропорция и неоптимальная структура медицинских кадров, связанные с низкой оплатой их труда (на 21% ниже, чем в среднем в экономике).

 Во-первых, в российском здравоохранении существует дефицит врачей, о чем поднимался вопрос еще 30-35 лет тому назад, но только сейчас до Минздрава дошло, что кажущееся перепроизводство врачей в РФ является мнимым. Многие отечественные специалисты были категорически не согласны с теми зарубежными экспертами, которые утверждали, что у нас слишком много врачей и что срочно нужно сокращать приемы в медицинские вузы. И действительно, по показателям обеспеченности населения врачами наша страна как бы впереди планеты всей - 44 врача на 10.000 населения, т.е. 1 врач на 227 человек. Но  к врачам статистика относит таких специалистов, которые в других странах не являются медицинскими профессиями, в т.ч. физиотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре, работники сан-эпидслужбы, главные врачи и др., а стоматологи регистрируются отдельно и не входят в понятие «врач». К тому же, далеко не все лица, получившие высшее медицинское образование, затем работают в здравоохранении, а это почти 30% выпускников, которые в силу многих причин покидают отрасль. «Бегство» из врачебной профессии в последнее время ускорилось, что во многом обусловлено отношением власти к врачам, обюрокрачиванием врачебной деятельности, очень низкой престижностью врачебной профессии, недостаточными возможностями для профессионального роста, большой физической и психологической нагрузкой, низким уровнем безопасности работы и крайне недостаточной оплатой ответственного  врачебного труда.

 В результате, по данным Минздрава РФ, не хватает 148.2 тыс. врачей при ежегодном их выпуске в 52 тысяч (2012 год), а это значит, что с учетом движения врачебных кадров (ежегодное выбытие составляет 22 тыс.) для ликвидации указанного дефицита потребуется не менее 5 лет целенаправленной работы. Так, например, на Камчатке не хватает 500 врачей и 1000 медсестер, в поликлиниках Казани- 400 врачей, в Саратовской области- 2000 медработников, в Свердловской области не хватает 40% врачей (почти 4000 врачебных ставок пустуют), не хватает врачей в Красноярском (около 7000) и Хабаровском краях, в Амурской области, в Иркутске,  значительный дефицит медсестер в Пермском крае, в Тольятти дефицит медсестер составляет 33%, а врачей -45% при их среднем доходе от всех видов работы- 9811 руб., и т.д. В результате нагрузка врачей на амбулаторном приеме (40-60 пациентов) существенно возрастает и страдает качество. Это же подтверждено результатами исследований в университете Джона Хопкинса (2013), где было научно доказано, что чрезмерные нагрузки на врачей подрывают безопасность пациентов, приводят к некачественному лечению, а это  только увеличивает расходы на здравоохранение.

   Во-вторых, оказалось нарушенным соотношение между врачами и средним медицинским персоналом (1 к 2.1), что вынуждает врачей во многих случаях выполнять медсестринские функции. Как хорошо известно, во многих странах, в первую очередь, в Швеции, Англии и Нидерландах, медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно его первичного звена, восстановительного лечения, реабилитации и интегрированного медицинского ухода, т.е. в тех службах, с которых начинается и заканчивается оказание всего  цикла медицинской помощи. Например, в Финляндии 80% амбулаторных пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем, в случае необходимости, к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В шведских медицинских центрах пациента вначале осматривает медсестра, которая затем может направить пациента к врачу общей практики или в больницу. В повсеместно распространенных в Скандинавских странах в городах и на селе центрах здоровья также ведущая роль принадлежит медицинским сестрам. В Нидерландах решение об оказании помощи пациентам врачами во внерабочие часы принимает медсестра на основе установленных критериев. В США медицинские сестры нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями в больницах или состоя в администрации больниц. А врач при этом оперирует пациентов, либо их консультирует. Если врач в РФ в стационаре ведет 20 больных на ставку, то в США- 100, поскольку больных там ведут медицинские сестры, выполняющие многочисленные назначения, а врач координирует деятельность довольно большого коллектива. Кстати, в США в расчете на одну больничную койку медицинского персонала в 6 раз больше, чем у нас, что позволяет там организовать в больницах непрерывный лечебно-диагностический процесс. В условиях амбулаторной помощи, особенно в муниципальных «миниполиклиниках» США, медицинские сестры работают самостоятельно, выполняя патронажные функции, обслуживая вызовы на дом. В Великобритании, к примеру, закон о медицинских сестрах, как о самостоятельном институте, действует с 1902 г. В Англии все чаще медсестры занимаются самостоятельной практикой и им разрешено выписывать фармацевтические препараты из определенного перечня лекарственных средств. Не только в США, но и во многих других странах не врачи, как у нас, а медицинские сестры обслуживают вызовы на дом и  они же приглашают врача посетить пациента на дому при необходимости. К сожалению, у нас в стране организовать работу подобным образом пока не представляется возможным из-за деструктивных процессов в муниципальном здравоохранении, дефицита всех категорий медицинских работников в первичном звене здравоохранения, недостаточного количества среднего медперсонала (по официальным данным не хватает более 800 тыс. медсестер) и крайне низкого соотношения врачей и медсестер при том, что оно должно быть, по крайней мере, как 1 : 4 (в Великобритании и Канаде-1: 5).  Кстати сказать, на селе, где на 26.2% населения страны (в 1897 г.-86.6%) приходится всего 7.4% всех врачей из 628.7 тысяч, медицинские сестры, фельдшера и акушерки должны играть более значимую и самостоятельную роль, чем в городах, а местами их могут заменить или дополнить подготовленные парамедики. Правда, сейчас имеет место целый ряд ничем не обоснованных предложений по устранению дефицита врачей на селе путем создания там модульных медицинских офисов без медицинских работников, обеспечивающих дистанционное консультирование пациентов высококвалифицированными врачами разных специальностей на большом расстоянии. При этом непонятно, кто будет наблюдать за пациентами, лечить их, осуществлять вызовы на дом и т.д. На самом деле такие консультации предназначены не для пациентов, а для лечащего врача. В небольших населенных пунктах Минздрав намерен создать домовые хозяйства первой помощи, а сельским медикам, согласно подготовленному законопроекту, разрешить дежурство на дому с соответствующей оплатой. Между тем такой опыт в мире, когда врачи общей практики дежурят на дому и принимают пациентов на дому в неприемные часы, существует не менее 90 лет.

  Опыт, накопленный в ряде городов РФ, свидетельствует о том, что роль медсестер в создании школ здоровья, школ для пациентов с отдельными заболеваниями (гипертензией, остеохондрозом, диабетом и др.), школ для анонимных алкоголиков и т.п. исключительно велика.

Третьей проблемой врачебных кадров является их структурная диспропорция. Так, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20.4%, педиатрического- на 5.3%, врачей скорой помощи- на 8.8% при значительном росте врачей-специалистов В стационарах число штатных должностей врачей выросло на 15.9%, а в первичном звене сократилось на 3.2%. Иначе говоря, ожидаемого укрепления врачами первичного звена здравоохранения так и не произошло, следовательно, основная надежда в этом отношении возлагается на средний медицинский персонал. В стране не хватает целого ряда специалистов при существенном переизбытке стоматологов (на 25%), урологов и некоторых других специалистов. Кроме того, отмечается территориальная диспропорция, проявляющаяся в значительном дефиците врачей на селе, в отдаленных районах, в малых городах и поселках, в неравномерном распределении врачей по стране (от 10 до 60 врачей на 10.000 населения в разных регионах), диспропорция по уровням медицинской помощи (в стационарах отмечается существенный переизбыток  врачей, а в первичном звене их катастрофически не хватает).

Четвертая проблема- это миграция врачей и медсестер, как внешняя- в другие страны, так и внутренняя, включая «бегство из профессии». Как показывают результаты крупного исследований, ради достойного будущего и благополучия семьи в пределах страны сельские врачи хотели бы уехать чаще, чем городские, хотя последних притягивают более крупные города и работа в частных клиниках. Но на первое место в причинах миграции врачи ставят возможности профессионального и карьерного роста, для чего не всегда создаются необходимые условия. Не менее важным фактором является низкая оплата труда, и это имеет отношение к 80% врачей; далее они определили желаемые социальные гарантии, условия труда, давление чиновников и т.п. Тем не менее, только отдельные регионы обладают полезным опытом сохранения медицинских кадров.  Все это вместе взятое свидетельствует об отсутствии на протяжении последних 30 лет какой-либо реальной кадровой политики в системе здравоохранении. В срочном порядке следует восстановить Совет по кадровой политике при министре здравоохранения. Получается, что сейчас необходимо снимать слои накопленных многолетних проблем кадровой бездеятельности.

Но только этим проблемы врачебных кадров не ограничиваются. В стране согласно имеющейся кадровой номенклатуре насчитывается 96 врачебных специальностей, что является полным нонсенсом, ибо у нас перепутали понятия «врачебной специальности» и «врачебной специализации». Например, в США согласно Директории врачебных специальностей их насчитывается всего 24, причем для каждой из них имеется набор требований по образованию, знаниям, навыкам и умениям и разработаны специальные стандарты и профессиограммы. У нас же специальности формируются исходя из необъективных критериев и нередко под отдельные личности. Например, мануальная терапия или иглорефлексотерапия- это разве специальности, хотя и были введены приказами отраслевого министерства? Во-первых, это специализация, а во-вторых, эти методы не имеют достаточных клинических доказательств, исходя из доказательной медицины. Перечень и характеристики специальностей являются устойчивыми, не часто сменяемыми в отличие от специализации, которые формируются в зависимости от появившихся и клинически обоснованных новых методов или медицинских технологий.

Всего медицинской деятельностью занимаются менее 10 000 врачей общей практики, что составляет всего 1.5% от всех врачей, а должно быть их в 35 раз больше.

В Великобритании, где 95% больниц принадлежат государству, большинство врачей и иных медработников являются государственными служащими, равно как и сотрудники подчиненных Департаменту здравоохранения и социальных служб США научных центров. Вероятно, этот опыт в какой-то степени можно использовать и в РФ.

  Неудовлетворительная квалификация медицинских кадров и, как следствие, низкое качество медицинской помощи. Нет врача - плохо, но нет квалифицированного врача- также плохо. Во многом квалификация формируется при додипломном и последипломном образовании. По мнению Р.Акчурина в такой стране, как наша, медицинское образование должно быть бесплатным, и довольно большое число выпускников медицинских вузов, получивших образование за плату, сегодня не в состоянии работать врачами Недостаточная квалификация медицинских кадров проявляется в неудовлетворительных показателях качества медицинской помощи по сравнению с развитыми странами. Например, одногодичная смертность и пятилетнее недожитие у онкологических больных, коэффициент больничной летальности, доля пациентов, получивших инфекционные осложнения в стационарах – в РФ в 1,5-2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР. Между тем, квалификация в определенной мере влияет на качество медицинской помощи и ее результативность. Положение усугубляется тем, что нередко у врача на селе или в малом городе имеется мало возможностей для профессионального роста, для качественной медицинской помощи  из-за отсутствия нужных лекарств и материалов. И это является главной причиной «бегства» из профессии, несмотря на  предусмотренное материальное поощрение.

Неудовлетворительное состояние инфраструктуры и материально-технической базы здравоохранения. Поражает непродуманность многих решений и действий и непросчитанность их возможных последствий. За последнее десятилетие практически полностью ликвидировано муниципальное здравоохранение, что крайне негативно отразилось на доступности и качестве медицинской помощи на селе. Так, число районных и центральных районных больниц сократилось на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждений - на 20%.

За последние годы по данным Росстата почти в 2 раз сократилось число стационаров, (а на селе- в 4 раза), закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы (осталось 91), свыше 8000 ФАПов (а согласно действующим нормативам 1 ФАП должен в среднем приходиться на 700 жителей), 5339 амбулаторно-поликлинических учреждений (на селе их число уменьшилось в 3.2 раза), 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи (в результате частота вызовов СМП на 1000 жителей на селе в 2.7 раза ниже, чем в городах), 600 диспансеров (осталось 1048), а на селе их стало в 2 раза меньше, 1000 санаторно-курортных учреждений (осталось всего 1945), 25 домов ребенка, сокращены 511 тыс. больничных коек, в дневных стационарах насчитывается всего 83,1 тыс. коек дневного пребывания и т.д. И это при низком уровне медицинской активности, значительно большем на селе радиусе обслуживания, особенно с учетом состояния сельских дорог и транспортных сообщений, преобладания маломощных учреждений, значительно удаленных друг от друга, отсутствия у граждан возможностей выбора медицинского учреждения и врача, низкой доступности специализированной медицинской помощи, которая все больше смещается в областные и республиканские учреждения, а, значит, становится менее доступной. Сельские жители только в 40% случаев обращаются за медицинской помощью при болезни, в 2 раза реже городских посещают амбулаторные учреждения, а госпитализируются лишь в крайне тяжелых случаях. Поскольку у нас заболеваемость регистрируется по обращаемости, а доступность медицинской помощи на селе резко снижена, то наши селяне по бумажкам могут стать самыми здоровыми в мире. Все это, скорее всего, было обусловлено экономическими причинами, желаниями сократить расходы, но сиюминутные выгоды  впоследствии обернутся значительными потерями. Это же относится к процессу укрупнения медицинских учреждений в городах и к другим мероприятиям, при подготовке и реализации которых не учитывались потребности и интересы пациентов.    

 Из 4.5 тысяч сельских участковых больниц осталось только 400 на всю страну (а в царской России только за 5 лет, 1906-1910 гг., число сельских врачебных участков возросло на 16.4% со средним радиусом обслуживания в 20-30 км), а это означает, что даже до фельдшера теперь нужно добираться за 40-60 км при наших дорогах, по которым мы занимаем 136 место из