Какую выбрать модель здравоохранения?

Как известно, в последнее время на страницах газеты «Ведомости», на различных площадках и в Интернете развернулись дискуссии о том, по какому пути должно идти развитие здравоохранения в стране, какая из существующих моделей окажется более приемлемой с позиции базисных участников- населения (пациентов) и медицинских работников (врачей), без которых система существовать не может. Совсем другое видение здравоохранения может происходить с платформы медицинских чиновников и высоты орлиного полета. По идее власть должна удовлетворять интересы населения, а не население удовлетворять интересы власти. Будут граждане здоровыми, патриотичными и сильными духом- будет сильным и государство.

Как известно, во всем мире сложились три модели здравоохранения с их различными модификациями: медицинское страхование, модель Н.А.Семашко и модель Бевериджа. Мы не будем повторять описание каждой из них, их преимуществах и недостатках а остановимся лишь на некоторых аспектах

1.Медицинское страхование может быть обязательным (массовым) или добровольным (индивидуальным). В свою очередь обязательное медицинское страхование может быть социальным (как в ряде европейских стран) или рисковым, коммерческим (как в США).

2.Основными принципами модели здравоохранения по Семашко явились:

-государственный характер здравоохранения

-профилактическая направленность

-бесплатность и общедоступность квалифицированной медицинской помощи

-единство медицинской науки и практики, профилактики и лечения

-преемственность в оказании медицинской помощи

-участие широких масс трудящихся и общественных организаций в строительстве здравоохранения и в решении его проблем.

Эти принципы были признаны Всемирной организацией здравоохранения универсальными и они были рекомендованы для других стран.

3.Модель Бевериджа включала в себя семашкинские принципы с оказанием необходимой медицинской помощи «от колыбели до могилы».

 Стоит отметить, что в России получился бюджетно-страховой гибрид с преобладающим влиянием государства, о чем мы писали в аналитической записке «Почему система ОМС полностью не подходит России?».  В защиту  страховой модели выступили В.Назаров и Н.Сисигина на страницах газеты «Ведомости», опубликовав статью под названием «Воскрешение динозавра». В статье они справедливо отмечают, что как такового медицинского страхования в России не получилось, и предлагают свой вариант в виде рыночной рисковой системы, как в США. Но в США медицинской страховкой не охвачены 30% населения, а по данным Бюро переписи США свыше 48 млн американцев живут в нищете, в том числе за счет роста расходов на медицинскую помощь - 11 миллионов. И что, нам нужна такая модель, когда в США стремятся уйти от коммерческой (рисковой) модели и, по примеру ряда европейских стран, перейти на социальное страхование в здравоохранении? 

Главная страшилка для авторов данной статьи - это возврат к советской системе здравоохранения. Но это уже невозможно, да и не нужно, хотя советская система была как бы эффективной и демонстрировала результаты соответствовавшие произведенным затратам (минимальным, по остаточному принципу). И хотя считалось, что советская система базировалась на семашкинских принципах, это далеко не так. В полной мере были реализованы лишь государственность и бесплатность медицинской помощи, общедоступности так и не удалось добиться (сейчас с этим положение намного хуже), с единением не все получилось (сейчас его совсем нет), хромала профилактика, хотя в отличие от нынешних времен, осуществлялась диспансеризация организованных детей, ведущих профессиональных групп населения и хронически больных с отдельными заболеваниями. Последний принцип в условиях тоталитаризма никак не мог получить развития, поскольку относился к элементам гражданского общества. 

Кстати, этот демократический принцип не работает и сейчас. Советская система была почти полностью (на 99%) бюджетной, мобилизационной, жестко централизованной и управляемой, распределительной, когда содержались лишь ресурсы и финансировалось их использование (по смете, за койко-дни, посещения, вызовы и т.д.), а результаты этих процессов как раньше, так и теперь никого не волнуют и не фиксируются. Поэтому в основных положениях перспективной стратегии охраны здоровья не ставится вопрос о возврате к прежней системе, а предлагается совершить безболезненный и понятный для подавляющего большинства населения и врачей (а не экономистов) переход от несостоявшейся страховой модели, полностью неподходящей к условиям нашей страны, к более простой и дешевой государственно-бюджетной, похожей на модели Испании, Великобритании и других стран. Эта модель должна включать в себя договорные отношения между органами здравоохранения и медицинскими учреждениями, в которых будут обозначены объёмы, уровень и качество помощи, а также ожидаемые результаты, под что будет выделяться соответствующее финансирование. При этом финансирование медицинских учреждений должно состоять из двух частей: поддержание инфраструктуры  и оплата деятельности. 

Сторонник семашкинской модели А.В.Саверский является противником договорных отношений, которые и так «опутали» все здравоохранение. Он приводит в качестве примера содержание государством полиции, судов, армии, пожарной части и считает, что на таких же условиях государство должно содержать здравоохранение, поскольку здоровье граждан является одним из важнейших государственных ресурсов.  С такой позицией можно не согласиться полностью, поскольку содержаться за государственный счет должны не только инфраструктура и деятельность, но также учитываться и оплачиваться результаты деятельности. А это уже договорные отношения. К результатам деятельности упомянутых подсистем можно, к примеру, отнести долю раскрытых преступлений, время ликвидации пожаров с последствиями, степень готовности отразить агрессию и т.д. Иначе говоря, результаты везде и всегда нужны, а они определяются не заказчиком, а в процессе договоренности сторон. И тогда отпадет надобность в приписках по объемам деятельности, например при проведении профосмотров. Здесь, также к примеру, результатом может стать доля оздоровленных лиц. Для онкологической службы- пяти- и десятилетняя выживаемость, для хирургических стационаров- послеоперационная летальность, для службы по экстренным медицинским показаниям- доля больных по времени доставки в стационар и т.д. 

Фактически договор представляет собой согласованный с органами здравоохранения целевой план работы медицинского учреждения. Государство вправе спросить за работу. Контроль за деятельностью по договорам должен  осуществлять Росздравнадзор с территориальными филиалами. Коммерческие СМО должны вплотную заняться недоразвитым у нас добровольным медицинским страхованием, фонды ОМС должны перейти в структуру органов здравоохранения в качестве финансирующего отдела, страховые взносы сохранятся в виде целевого налога, а частные клиники будут конкурировать с государственными. Вот такая система с акцентом на систему охраны здоровья и ПМСП может быть полностью приемлемой для нашей страны и соответствовать потребностям и ожиданиям населения (пациентов) и врачей. При этом в любом случае нужно будет решать вопросы об этапности медицинской помощи, маршрутизации пациентов, о зарплате медицинских работников и их непрерывным образованием, повышении качества и, со временем, о повышении размеров финансирования. Все возможные варианты развития здравоохранения можно обсудить в процессе подготовки Форума Комитета гражданских инициатив, который состоится осенью 2015 г. и в котором будет секция по здравоохранению.

Комаров Ю.М., доктор меднаук, профессор, засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив.



Если вы незарегистрированный пользователь, ваш коммент уйдет на премодерацию и будет опубликован только после одобрения редактром.

Комментировать

CAPTCHA
Защита от спама
7 + 10 =
Решите эту простую математическую задачу и введите результат. Например, для 1+3, введите 4.